申請書一覧

適用関係に関する申請書

生活実態証明書 PDF
収入申告書 PDF
資格確認書(再)交付申請書 PDF
資格情報のお知らせ 再交付申請書 PDF
マイナンバーカードの健康保険証利用登録解除申請書 PDF
健康保険限度額適用認定申請書 PDF
滅失・回収不能届 PDF
任意継続被保険者 資格取得申出書 PDF
任意継続被保険者 資格喪失申出書 PDF

給付・請求関係の申請書

療養費支給申請書 PDF
高額療養費振込依頼書(※任意継続被保険者のみ提出) PDF
傷病手当金申請書 PDF
療養(治療)状況報告書 PDF
出産手当金申請書 PDF
出産育児一時等内訳金支払依頼書 PDF
埋葬料申請書 PDF
保険料振込預金口座通知書 PDF

保健事業関係の申請書

健康診断申込書 PDF
パート先健診結果の送付について PDF
特定健康診査質問票 PDF
人間ドック利用申込書 PDF
人間ドック利用補助金交付申請書(事業所等委任用) PDF
人間ドック利用補助金交付申請書(被保険者・被扶養者) PDF
乳がん・子宮がん検診補助金支給申請書(事業所等委任用) PDF
乳がん・子宮がん検診補助金支給申請書(被保険者・被扶養者提出用) PDF
インフルエンザ予防接種補助金申請書(事業所用) PDF
インフルエンザ予防接種補助金申請書(任意継続被保険者用) PDF
保健指導申込書 PDF

その他の申請書

健康保険委員推薦書 PDF